Confira as práticas e as fraudes que podem levar à perda do plano de saúde

Confira os casos que podem gerar cancelamento

Os planos de saúde estão apertando o cerco contra fraudes no sistema suplementar, e especialistas alertam que, em alguns casos, o contrato com o consumidor pode ser cancelado se for configurado golpe contra a operadora. Embora os consumidores saibam que há procedimentos ilegais, como a fracionamento de recibos ou empréstimo de carteirinhas a terceiros, em algumas situações a pessoa não perceber que está participando de um esquema criminoso. De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), hoje há 182 inquéritos policiais em andamento investigando fraudes contra planos de saúde. (Veja abaixo outras práticas ilegais contra plano de saúde) De acordo com Cássio Ide Alves, superintendente médico da Abramge, grupos organizados estão implementando esquemas de fraude, ao pedir o login e a senha dos usuários dos planos de saúde que buscam clínicas, especialmente estéticas, para tratamentos: — As pessoas têm que tomar cuidado. Se alguém pedir seu o login e senha do plano de saúde, ele poderá fazer pedidos de exames e procedimentos em seu nome, como se fosse você. Ele terá acesso a seus dados sensíveis e pessoais, inclusive seu CPF, agência e conta bancária. Já tivemos casos de quadrilhas que chegaram a abrir contas digitais para lavagem de dinheiro usando o nome do usuário do plano — explica Cássio. Entre as práticas mais comuns estão omissão de doença ou lesão preexistente no processo de contratação do plano, empréstimo de carteirinha, login e senhas. Além disso, há uma categoria de golpes para superfaturar o reembolso utilizando o fracionamento de recibo, reembolso sem desembolso, o chamado reembolso assistido, pedidos de reembolso superfaturados e falsos procedimentos.

Responsabilização

De acordo com especialistas, além de rescisão do contrato do plano, a fraude pode ter desdobramentos e repercussão ainda mais profundas. Cássio Alves alerta que como 80% do mercado de planos está concentrado nos planos coletivos, a maioria empresariais, a situação pode sustentar uma demissão por demissão por justa causa por parte da empresa. Além disso, a operadora pode entrar na Justiça contra o beneficiário pedindo ressarcimento do prejuízo. — Se após todo procedimento administrativo for comprovada a fraude, a operadora poderá responsabilizar o consumidor pelos custos que tiver imposto à empresa através de uma ação judicial, pleiteando a reparação dos danos financeiros — ressalta Giselle Tapai, especialista em Direito do Consumidor com foco em Saúde.
Em muitos casos, as fraudes são operadas por esquemas criminosos, e profissionalizaram os esquemas acesso ao login e senha. É o chamado “reembolso assistido”, geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a “facilitação” do processo de pedido de reembolso. Mas, muitas vezes, são incluídos na conta procedimentos que sequer foram realizados e ainda há casos em que é feito no app da operadora a troca da conta corrente para recebimento do ressarcimento, sendo desviados os valores aos quais o usuário do plano teria direito. Ou abrem contas correntes digitais falsas em nome do usuário do plano para lavagem de dinheiro do esquema criminoso.

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